診療の仮のお申込み

相談者種別（どちらかにチェックを入れてください）
患者様本人患者様本人以外

代理人の方のお名前とご関係

お名前 Name (必須 Required)

アルファベット Alphabet (必須 Required)

生年月日 ※例1970-01-01 (必須 Required)

性別（どちらかにチェックを入れてください）
男性女性

電話番号 Telephone no. (任意)

メールアドレス Mail Address (必須 Required)

郵便番号 Zip No. (任意 Voluntary)

住所 Address (任意 Voluntary)

国籍 Nationality (必須 Required)

第一言語 First Language (必須 Required)

第二言語 Second Language (任意 Voluntary)

相談目的 consultation
検診検査・治療セカンドオピニオン美容治療歯科治療
※（来日されるのがベターですが、ご本人情報をもとに、診断内容や治療方法等に関して専門医に助言のみを行うことを目的とし、必ず来日の必要はございません）

今回のご相談内容を出来る限り詳しくご入力下さいませ

希望医療機関ありなし

受診国

医療機関名

診療科

診断名

手術有無

提出可能な最新医療データ（紙資料）血液検査結果手術記録診断書組織検査結果採尿検査結果心電図検査結果その他

提出可能な最新医療データ（画像データ）CTPET-CTMRIMRAエコーX線その他

現在の状況治療中治療中ではない

来日歴有無

来日ビザ申請済申請中

ビザ種類

パスポートナンバー

医療ビザの申請申請する申請しない未定（必要性の証明必要）

日本滞在予定期間

診察第一希望日

診察第二希望日

その他

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